¿Cómo respiran las empresas?
Son varios los factores que influyen en la creación de entornos de trabajo saludables y, en consecuencia, condicionan el bienestar y la felicidad de los empleados. A lo largo de estas páginas, hemos expuesto numerosos ejemplos donde la práctica de la meritocracia, la capacidad de delegar o la tolerancia al error no solo han favorecido la innovación de las compañías, sino aumentado la satisfacción y fidelización de sus trabajadores.
También hemos podido constatar, a través de Compass, hasta qué punto una medida –aparentemente tan sencilla– como tener comedor de empresa significa mucho más que ofrecer un servicio propio de restauración, donde el espacio compartido sirve para disolver barreras organizacionales, promover la comunicación, el trabajo en equipo, el compañerismo y la conciliación; sin olvidar por supuesto los beneficios asociados a una buena alimentación y dieta sana, y su traducción –cuantitativa y cualitativamente– en un mejor rendimiento de los empleados.
De la misma manera, un buen mobiliario y una buena iluminación inciden en el clima laboral. Gracias a los estudios de Steelcase, sabemos que el diseño del espacio de trabajo puede aumentar la productividad de procesos y personas hasta en un 30%, o que, gracias a los cristales Saint-Gobain, se produce un aislamiento térmico en ventanas y fachadas de las empresas que reduce el consumo energético y aumenta la calidad del aire interior y el confort acústico de los trabajadores.
Todas las organizaciones desean que sus empleados estén sanos y, aunque se ha avanzado tremendamente en la salud respiratoria en el trabajo –gracias a la prohibición de fumar–, aún hay aspectos que tienen una incidencia significativa, como es el asma.
Para ello, hablamos con dos especialistas, Francisco Javier Álvarez Gutiérrez, coordinador de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y responsable de la Unidad de Asma y Tabaquismo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla; y Julio Delgado Romero, coordinador de Asma la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y facultativo especialista de Área en Alergología del Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla.
FEDERICO FERNÁNDEZ DE SANTOS: Nos gustaría empezar por clarificar dos conceptos que habitualmente confundimos: asma y alergia. Nos podrían explicar cuál es la relación entre ambos. ¿Cómo influye la alergia en el asma?
JULIO DELGADO ROMERO: Lo primero que hay que tener en cuenta es que el asma es una enfermedad y la alergia es una alteración fisiopatológica. En ocasiones, el asma puede tener un origen alérgico –algo que para nosotros es esencial descubrir–, pero también se dan asmas graves que no lo tienen. Conocer la causa va a condicionar tanto el diagnóstico como el tratamiento y manejo de ese paciente.
La alergia es una respuesta exagerada ante una sustancia que el organismo interpreta como negativa; por ejemplo, el polen. Si nos fijamos, muchos síntomas de la reacción alérgica van encaminados a eliminar el contacto con un agente: estornudamos y lloramos para expulsar algo, o cerramos el bronquio para evitar que entre.
Lo que realmente define al asma es la inflamación y la híper-reactividad en las vías aéreas de algunas personas ante un determinado estímulo, mientras que en otras no causa reacción.
FRANCISCO JAVIER ÁLVAREZ GUTIÉRREZ: Efectivamente, el asma es la enfermedad o el síndrome, y la alergia es una causa de ello, aunque hay muchas asmas que no son alérgicas; como también hay alergias que no tienen manifestaciones respiratorias. Parece que la palabra asma provoca un poco más de miedo, aunque existen asmas intermitentes y persistentes leves.
El estudio clínico, al igual que la etiología (el origen) de la enfermedad, son esenciales, pues en función de ellos el planteamiento puede diferir. Actualmente, muchos de lo que nosotros denominamos fenotipos –formas de expresión de la enfermedad– van a depender de conocer la etiología, la cual condicionará el tipo de tratamiento. Gracias a un mayor conocimiento de las causas y a la efectividad de los tratamientos, se está llegando a un acuerdo sobre cómo responder mejor y, de hecho, las guías hoy se hacen de forma conjunta entre neumólogos y alergólogos.
F.F.S.: Otra de las cuestiones a clarificar es el impacto real del cambio climático y la contaminación en el asma. ¿Existe una relación directamente proporcional entre aquellas poblaciones donde se da mayor polución y emisión de gases de efecto invernadero y el número de afectados por asma?
F.J.Á.G.: No podría afirmar tanto, pero sí se ha comprobado que la polución produce un aumento de las crisis en pacientes que ya tienen asma, y en definitiva un peor control de la enfermedad. También en algunas poblaciones, como China, se ha demostrado que la polución puede tener un efecto sobre el propio inicio de la enfermedad, de manera que no solo empeora a los que ya la padecen, sino que puede estar relacionada con el comienzo de la misma.
Se ha constatado que por efecto de los gases, y sobre todo de los vehículos diésel, aumentan las partículas en suspensión, y se produce más enfermedad y más agudización en los asmáticos. Además, tiene una relación con la sensibilización alérgica. Es decir, las partículas diésel son excelentes para que el paciente se sensibilice a un polen y, a partir de ese momento, acabe desencadenando en reacción alérgica o agravando la enfermedad por un efecto de estrés oxidativo, hasta finalmente provocar inflamación de los bronquios, es decir, el asma.
J.D.R.: El polen de ciudad produce más alergia que el de campo. Los primeros síntomas –esa reacción alérgica que empieza a desarrollarse a nivel nasal, ocular y posteriormente bronquial–, se ve potenciada por esos alérgenos de ciudad. La exposición a partículas diésel y a contaminación incrementa las reacciones alérgicas, y por tanto el asma.
También se da un efecto algo más colateral, como son aquellos fenómenos alérgicos ocasionados por reacciones a proteínas distintas de las originales. Cada vez más nos encontramos con pacientes alérgicos a un polen, que desarrollan alergias a muchas frutas que contienen esas mismas –o muy parecidas– proteínas del polen; lo que nosotros llamamos panalérgenos.
F.F.S.: Desde el punto de vista laboral, obviamente el asma tiene sus consecuencias en el rendimiento y la productividad de los empleados. ¿Deberían las empresas prestar mayor atención a esta enfermedad? ¿Qué medidas se podrían tomar, si es que no lo están haciendo ya, desde este ámbito?
F.J.Á.G.: Se ha indicado en diversos estudios cómo puede haber hasta un 20% de casos de asma relacionados con exposición laboral. Estos casos, no solo no están bien estudiados sino que, en ocasiones, no están ni siquiera diagnosticados. Por eso hay que adecuar los entornos para evitar riesgos en el puesto de trabajo. Es necesario el control médico empresarial, así como el correcto tratamiento y manejo de determinados productos.
Si yo fuera empresario, me gustaría que mis trabajadores estuvieran saludables tanto mental como físicamente; más aún, me preocuparía del bienestar de su familia. Atender a un familiar enfermo tiene consecuencias laborales y de productividad. Es importante transmitir que la inversión en sanidad, ampliamente entendida, genera productividad en las empresas.
J.D.R.: El asma ocupacional, o laboral, puede ser de dos tipos. Uno, menos frecuente, es el que está originado en el propio trabajo por exposición directa con algunas sustancias, como puede ser el caso de un panadero que desarrolla una alergia a proteínas que se producen en la elaboración del pan. Otro, más frecuente, consiste en el agravamiento de la enfermedad, en este caso por la exposición, en el trabajo, a sustancias que actúan como irritantes (pulverizadores en entornos de la limpieza, por ejemplo). Un asmático en ese ambiente puede sufrir una gran descompensación y descontrol de su enfermedad.
F.J.Á.G.: Parece que siempre existe algo de reticencia al cambio pero, con cálculos del impacto de riesgos en el trabajo, nos damos cuenta de que con una mínima inversión, se podría mejorar la salud de los empleados y como consecuencia la productividad directa de los mismos. Aspectos tan simples como tener detectados a los empleados que padecen asma, disminuir su exposición (y la de todos) a alérgenos y promover buenos sistemas de ventilación, son medidas sencillas que aumentarían significativamente el rendimiento de los trabajadores, y de la compañía.
J.D.R.: Además hay que considerar que a partir de los 30-35 años, la función pulmonar se va perdiendo, y en el caso de un asmático todavía más. Hay estudios que afirman que una exacerbación asmática deteriora la función pulmonar tanto como fumar un paquete de tabaco al día durante un año. Gran parte de nuestra lucha está en que los pacientes no sufran una exacerbación, no tengan una crisis grave, y en ello influye un entorno de trabajo no adecuado.
F.F.S.: En España hay alrededor de 2,5 millones de afectados por asma; pero entre el 60-70% de ellos no tiene controlada la enfermedad. ¿Por qué es tan complicado su control?
F.J.Á.G.: Los tratamientos para el asma son, fundamentalmente, por vía inhalatoria, lo que los hace más complejos que, digamos, tomarse un comprimido o un jarabe. Si bien tenemos sistemas de inhalación cada vez menos difíciles de utilizar, estoy convencido de que en el futuro vamos a mejorar bastante.
La educación del paciente es un aspecto crítico. Son muchos los que no asumen que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica. Por ello es tan importante concienciarles de que, una vez que están mejor, controlados, deben seguir con el tratamiento para evitar una recaída. Muchos afectados, cuando se encuentran bien, dejan la medicación. Evidentemente, hay que adecuar el tratamiento a cada momento, pues no siempre se requiere la misma dosis, pero nunca se debe abandonarlo sin indicaciones precisas por parte del médico.
J.D.R.: No hay que olvidar que es una enfermedad crónica y variable; dos características que aparentemente pueden parecer discordantes y que siempre han dificultado tanto la definición del asma como su tratamiento. Esto es difícil de entender, sobre todo para los jóvenes, que se sienten un poco “invulnerables” y les cuesta tener una visión correcta de cómo han de tratarse.
Sin embargo es algo fundamental, pues en la inmensa mayoría de los casos, el control del asma va a depender del correcto seguimiento del paciente, en el plazo que se establece, dependiendo de la gravedad. Por tanto es esencial que haya personal dedicado al seguimiento.
F.F.S.: El pasado 2 de mayo se celebró el Día Mundial del Asma. Desde SEAIC, incidían entonces en la necesidad de “enfrentarse a ella de manera cooperativa entre médicos y afectados”, hablando incluso de llegar a tratamientos a “la carta”. Para conseguir esa personalización, ¿cómo se debería manejar el asma desde el inicio, tanto por parte del médico de Atención Primaria, como luego por el especialista si es necesario?
J.D.R.: Como hemos dicho, el asma es una enfermedad crónica extendida, y no podemos pretender que sea llevada exclusivamente por una especialidad o por un médico. El control se da a distintos niveles de atención: desde la atención primaria a los especialistas sin olvidarnos, evidentemente, de las urgencias, tan efectivas ante las crisis agudas…, pero lo más importante es partir siempre de un buen diagnóstico. Tenemos que estar seguros de que es asma y conocer su origen: diagnosticar bien la causa permite elaborar una estrategia de tratamiento común. Solo si somos capaces de detectarla, podremos ofrecer un tratamiento personalizado.
F.F.S.: Recientemente SEPAR celebró en Madrid una Jornada sobre asma para pacientes, poniendo énfasis en el autocontrol y el autocuidado del asma. ¿Qué puede hacer el paciente ante esta enfermedad?
F.J.Á.G.: En esta enfermedad, como en otras patologías crónicas, el paciente puede hacer muchísmo por mejorar su control. Primero, evidentemente, ha de ser consciente de la enfermedad, y tener información para entender que requiere un tratamiento continuado y crónico. Luego, ha de saber identificar los síntomas, para poder predecir que su enfermedad se está desestabilizando y actuar en consecuencia. Cuanto más elevado sea su nivel de educación y conocimiento, mayor nivel de autocontrol tendrá. Dado además que para el tratamiento existen muchos dispositivos, todos ellos de efectividad similar, el paciente debe de conocerlos para elegir aquel que le resulte más cómodo. Cuanto más a gusto esté el paciente con el método de aplicación del tratamiento, más fácil será que lo cumpla.
F.F.S.: La velocidad de evolución e innovación en el entorno médico, en general, es llamativa. ¿Hasta qué punto son útiles pruebas como el test de control del asma? ¿Qué otras herramientas se pueden manejar?
J.D.R.: Una de nuestras obsesiones es encontrar parámetros objetivos para valorar al paciente asmático. Las herramientas desarrolladas nos han servido para ser capaces de hablar todos el mismo lenguaje y, de alguna manera, valorar con graduación las distintas circunstancias del asma, que a veces son difíciles de definir.
F.J.Á.G.: Tenemos un conjunto de recursos que nos permiten obtener un reflejo bastante fidedigno de la situación del paciente. Uno de ellos es el Asthma Control Test, un test sencillo que puede realizar el propio afectado para comprobar el grado de control que tiene. Si bien no es una panacea (hay discrepancias entre la percepción del paciente y la del médico), es un instrumento útil.
Luego hay un instrumento esencial: la espirometría realizada, siempre que sea posible, con broncodilatador. También hay herramientas nuevas, como la medición de la inflamación a través del óxido nítrico, algo que resulta muy útil para controlar la inflamación en ciertos pacientes como las asmáticas embarazadas. Por cierto, y a modo de inserto, las mujeres asmáticas deben tratarse durante el embarazo.
F.F.S.: Afirmaba el Dr. Llisterri, presidente de Semergen, que el papel de la industria farmacéutica en la investigación y formación continuada es esencial. Gracias a ella, se han desarrollado innovadores ensayos de efectividad, como el Salford Lung Study (SLS). ¿Cuáles son sus principales beneficios?
F.J.Á.G.: Este estudio de GSK, como otros realizados por la industria farmacéutica, son muy importantes, ya que miden hasta qué punto los diferentes productos desarrollados van a mejorar a la población en la vida real. Es un estudio innovador porque, por un lado, sigue los requisitos estrictos de todo ensayo clínico y, por otro, está hecho en situación de práctica clínica habitual, por lo que los resultados pueden ser más similares a lo que ocurre habitualmente tras instaurar un tratamiento. Precisamente por eso trabajan con una población muy seleccionada, controlando que todos cumplan y tomen correctamente la medicación.
Estos estudios son un complemento esencial a los ensayos clínicos y son absolutamente necesarios para probar los tratamientos, ya que a veces los resultados de los ensayos clínicos no concuerdan con lo que sucede en la realidad. Me parece positivo que los realice la industria, aunque yo creo que deben desarrollarse también por otros estamentos, debiendo existir más responsabilidad e implicación por parte de la Administración.
Las transferencias de valor de la industria farmacéutica en formación e investigación, hasta ahora, han sido esenciales. En gran medida, el mantenimiento de la calidad asistencial en España –considerando que somos casi los médicos peor pagados de Europa– y los niveles a los que hemos llegado se deben al apoyo en formación e investigación de la industria. De hecho, gran parte de los fondos que las sociedades científicas adquirimos, a través de las reuniones y congresos, se destinan a becas de investigación. Ese apoyo ha sido fundamental para mantener el grado de calidad asistencial alcanzado en nuestro país.
Si en un momento dado y por cualquier motivo –como el discutido recientemente por la Hacienda española– desaparecieran estas actividades formativas realizadas por las sociedades científicas, que tienen un esencial trasfondo de investigación, disminuiría la calidad, perdiéndose los estándares adquiridos en los últimos años.
J.D.R.: Pensar que asistir a reuniones y congresos tuviera un coste para los médicos, no nos parece razonable. Además, son muchos los trabajos y proyectos de investigación que nacen de compartir ideas con otros colegas no solamente en foros oficiales, como puede ser una ponencia, sino en el contacto personal que se fomenta en este tipo de reuniones. Este contacto entre compañeros de profesión es un momento para compartir experiencias, dudas e ideas que fomentan el conocimiento y hacen avanzar la calidad de la sanidad española, ya de por sí una de las mejores del mundo.
F.F.S.: Parece que finalmente esa controversia (la de la consideración de la asistencia a congresos financiados por la industria farmacéutica como “retribuciones en especie” para los médicos) ha vuelto a resolverse a favor de los facultativos. ¿Qué piensan al respecto? ¿La dan por resuelta completamente?
J.D.R.: Nadie duda de la necesidad de formación continuada por parte del médico y que esta revierte de forma directa en la mejora de la atención a los pacientes. También es conocido que en el sistema sanitario español esta formación continuada recae, en gran parte, en actividades promovidas por sociedades científicas y/o la industria farmacéutica. Este modelo se ha mostrado eficaz durante muchos años y, en mi opinión, no hay motivos para modificarlo y me parece razonable que un profesional no deba tributar por las actividades de formación.
Esto no significa que el modelo actual sea susceptible de mejora: encajar estas actividades con la labor asistencial cada vez más exigente por parte de la Administración y continuar con el esfuerzo de transparencia ya iniciado parecen áreas de mejora concretas.
En cualquier caso, en todo escenario futuro es necesario partir de una realidad: la Administración, la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios tenemos el mismo objetivo: ofrecer la mejor atención al paciente. Las posibles modificaciones del sistema actual de formación deberían realizarse teniendo en cuenta a estos tres actores principales.
F.J.Á.G.: Esperemos que se resuelva definitivamente en favor de todos. La asistencia a los congresos, como indiqué anteriormente, es fundamental no solo para una correcta formación de los médicos, sino que tiene una incidencia esencial para el desarrollo de estudios de investigación. Esta circunstancia es muy importante para que los médicos estén al día y puedan mantener la calidad en la asistencia y evaluar constantemente el resultado de sus conocimientos.
La denominación de “retribución en especie”, aunque legalmente pueda ser así, en este caso no se trata de esto, sino de un apoyo necesario para que un colectivo mal pagado y con un alto nivel de formación y calidad en su trabajo pueda seguir manteniendo esta situación en el futuro. El médico no gana nada por acudir a estas reuniones, ni son viajes actualmente de “excursión”, sino más bien al contrario, continúa con su actividad de formación e investigación en jornadas que habitualmente se organizan en fines de semana, con el detrimento que ocasiona para su vida personal y familiar. A este sacrificio, no se puede añadir que además tenga que pagar por los desplazamientos y el valor de la inscripción a los congresos. Si fuera así, definitivamente se pondría en peligro este sistema sanitario de calidad que hemos conseguido entre todos. Creo que esta circunstancia, esencial para el mantenimiento de la sanidad pública actual, se debería “blindar”, para que no haya modificaciones en el futuro por cualquier situación de cambio político o nuevos planteamientos del tema.
F.F.S.: Para terminar, ¿qué actividades o temas en marcha de sus respectivas sociedades les gustaría destacar?
J.D.R.: Como hemos explicado, el asma es una enfermedad crónica frecuente, que afecta a todas las edades y en cuyo control pueden intervenir diversos profesionales sanitarios. Para nosotros es muy importante una relación fluida entre todos los niveles asistenciales, que fomente y unifique consejos y actitudes claves en aspectos esenciales para la buena evolución de la enfermedad, como la educación del paciente asmático.
Por otra parte, aunque la mayoría de los pacientes pueden controlarse adecuadamente con el conjunto de medicamentos que utilizamos de forma habitual, existe un porcentaje (no más del 5%) de pacientes diagnosticados de asma grave de difícil control, que precisan estrategias diagnósticas y terapéuticas complejas. Desde el Comité de Asma de SEAIC, estamos promoviendo una atención específica a estos pacientes mediante la acreditación de Unidades de Asma Grave dentro de los Servicios de Alergología de todo el territorio nacional.
Por último, somos conscientes de que los distintos alérgenos presentan características que pueden condicionar las manifestaciones clínicas de los pacientes asmáticos de origen alérgico. La descripción de estos factores y el tratamiento personalizado en función del alérgeno causante es también objeto de diversos proyectos de investigación de nuestra sociedad.
F.J.Á.G.: Desde el área de Asma de SEPAR, llevamos a cabo actividades en diversas líneas, como la acreditación de Unidades de Asma (actualmente ya acreditadas 37 en nuestro país), formación con varios programas en los que neumólogos rotan por estas unidades acreditadas para su mejor formación en la materia, comunicación a medios de difusión generales a través de la agencia de comunicación, y a otros compañeros de la especialidad con boletines, manuales de procedimientos, libros, y una revista específica del área (Revista Española de Asma). Además, mantenemos programas de colaboración con asociaciones de pacientes con talleres y campañas, como la de los “años SEPAR”.
La actividad en investigación es también esencial, teniendo en marcha numerosos proyectos desarrollados en ocasiones por expertos reconocidos con amplia experiencia o proyectos desarrollados por los denominados grupos emergentes, que son jóvenes neumólogos que han elegido esta disciplina para su actividad profesional.
En otro sentido, en el último año hemos iniciado un nuevo grupo de trabajo que denominamos “Foro autonómico del asma”, en el que están representados, además de expertos de la propia SEPAR, expertos en asma designados por las sociedades científicas autonómicas de Neumología. El primer fruto de este foro ha sido un documento de consenso en asma grave, que está actualmente finalizándose, y la idea es continuar con este grupo para intentar coordinar protocolos y actividades en nuestro país. Además, hemos colaborado con otras sociedades científicas, como SEIAC o SEMES, en la elaboración de un documento de consenso de pacientes atendidos en servicios de urgencias, estableciendo criterios de diagnóstico, tratamiento y derivación, y tenemos pendiente la elaboración de un consenso para establecer criterios de derivación también desde Atención Primaria. Todas estas actividades tienen como finalidad una mejor coordinación entre los profesionales y, en definitiva, una mejor atención a los pacientes.
Francisco Javier Álvarez es coordinador de Asma de SEPAR y Junio Delgado Romero es coordinador de Asma de SEAIC.
Fotografías de Eduardo Serrano:
Entrevista publicada en Executive Excellence nº 140 jun/jul. 2017.
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